Verdensbanken: Superbakteriene truer vår økonomiske fremtid

I skrivende stund går World Antibiotic Awareness Week 2019 mot slutten. Det har vært den femte i rekken av årlige markeringer av det verdensomspennende arbeidet som gjøres for å forsøke å stoppe videre fremvekst og spredning av bakterier som er resistente mot antibiotika. I Norge ble dette markert ved et åpent arrangement på Litteraturhuset i Oslo, i tillegg til seminarer for fagfolk.

Vidundermiddelet

Antibiotika er legemidler som dreper bakterier eller begrenser deres formeringsevne, uten at mennesker eller dyr som behandles skades vesentlig. Det mest kjente antibiotikumet er penicillin, som er et stoff som utskilles fra en muggsopp. Det ble oppdaget nærmest ved en tilfeldighet i 1928 av Alexander Fleming (1881–1955), og ga ham Nobelprisen i medisin i 1945.

I dag produseres en lang rekke antibiotika. De fleste er i likhet med penicillin helt eller delvis basert på naturlige stoffer, men det lages også helsyntetiske antibiotika.

Ifølge newworldencyclopedia.org har penicillin reddet minst 200 millioner liv, og da spesielt i forbindelse med lungebetennelse og blodforgiftning. Før penicillinet kom, var lungebetennelse en livsfarlig sykdom med en dødsrate på opp mot 70 prosent. I dag er det bare på forhånd sterkt svekkede mennesker som dør av lungebetennelse forårsaket av bakterier, forutsatt at antibiotika er tilgjengelig og bakteriene ikke er resistente mot medisinen som brukes. Muligheten for at bakterier kunne bli resistente ble påpekt av Fleming allerede i talen han holdt da han mottok Nobelprisen i 1945. Men i de neste 30 år var gleden over penicillin og nye antibiotika som ble utviklet så stor at faren for resistens ble fullstendig neglisjert. Kanskje ikke så rart, når man så at tidligere uhelbredelige sykdommer som tuberkulose og syfilis ble nærmest utryddet med de nye legemidlene. Men alt i 1967 var det oppdaget resistente pneumokokkbakterier som kan forårsake lungebetennelse, blodforgiftning og hjernehinnebetennelse og i årene fremover ble det konstatert flere og flere resistente varianter av sykdomsfremkallende bakterier. Ifølge Folkehelseinstituttet utgjør i Europa penicillinresistentestammer mellom 5 og 50 prosent av pneu-mokokkbakteriene som forårsaker sykdom. I Norge var andelen i 2017 under 10 prosent, så vi ligger ganske bra an her. Man antar at det på verdensbasis dør mellom 700.000 og 1,2 millioner mennesker årlig på grunn av antibiotikaresistens. Det er tall som omtrent tilsvarer alle som dør i trafikken eller av diabetes. Men i motsetning til andre dødsårsaker er dødsfall forbundet med antibitikaresistens i sterk økning, på tross av alle tiltakene som er satt inn. Spredningen og økningen av resistente bakterier vil ikke minst gå ut over de som trenger løpende tilførsel av antibiotika fordi immunapparatet deres er helt eller delvis satt ut av funksjon som en del av den medisinske behandlingen, som f.eks. ved blodkreft og organtransplantasjoner.

Eventyrlig avkastning

Flere kilder snakker om hele 10 millioner døde i 2050 som følge av antibiotikaresistens. I tillegg til de menneskelige tragedier dette medfører, vil det ha enorme økonomiske konsekvenser. I en grundig utredning (kilde 4) kom Verdensbanken i 2017 frem til at verden i et scenario med en økning til 10 millioner døde i 2050, vil oppleve en økonomisk resesjon av større omfang enn finanskrisen i 2008–2009, med en reduksjon i verdens bruttonasjonalprodukt på 3,1 til 5,6 prosent. Verdensbanken snakker om kostnader på mellom 1.000 og 3.400 milliarder dollar årlig fra 2030. Men: Verdensbanken har også beregnet hva det vil koste å bekjempe resistensen, og kommer til at investeringen vil gi en årlig avkastning på mellom 31 og 88 prosent.

Selv om Verdensbankens tall naturligvis ikke kan tas bokstavelig, indikerer de i alle fall at behovet for å bekjempe antibiotikaresistens er presserende, og at det er særdeles lønnsomt å gjennomføre de nødvendige tiltak.

Norge på track

I FN tas problemet på alvor ved resolusjoner og oppfølging, senest ved en gjennomgang av tiltaksstatus hos medlemslandene i mai 2019 (kilde 6). I Norge ble en nasjonal strategi mot antibiotikaresistens for årene 2015–2020 vedtatt i juni 2015 (kilde 1), og den videreføres bl.a. gjennom Folkehelsemeldinga fra april i år (kilde 3). Den nasjonale og internasjonale kampen mot antibiotikaresistens føres på mange fronter. Noen stikkord er rent vann til alle, forbedret hygiene for å hindre smittespredning og å utvikle alternativer til antibiotika mot slemme bakterier. Men det kanskje aller viktigste tiltaket for å få bukt med antibiotikaresistensen, er å få redusert all unødvendig bruk av antibiotika. Undersøkelser i USA tyder på et overforbruk (i forhold til det som er nødvendig) på inntil 70 prosent der. Også i Norge har det vært – og er – overforbruk, og et av målene i strategiplanen fra 2015 var å få redusert antibiotikabruken i befolkningen med 30 prosent i 2020 sammenlignet med 2012 målt i DDD pr. 1.000 innbyggere. (DDD: Definerte Daglige Doser antibiotika.) Og det er man faktisk i ferd med å lykkes med. I september kom den årlige oppfølgingsrapporten Norm/Norm-Vet (kilde 2). Den viser at bruken av antibiotika hos mennesker her til lands har gått ned med 24 prosent siden 2012, og at reduksjonen i 2018 alene var på 3 prosent. 

I 2018 ble det i Norge registrert 905 tilfeller av infeksjonssykdommer med resistente bakterier, mot 763 i 2017 og 887 i 2016. Til sammenligning ble det i USA i 2018 registrert 2,9 millioner tilfeller av sykdom med antibiotikaresistente bakterier, med 35.900 dødsfall til følge (kilde 9). Så vidt undertegnede kan forstå, er tallene for Norge og USA faktisk sammenlignbare. 

Også bruken av antibiotika på dyr følges opp, og der har man allerede nådd 2020-målet. “Men brukes det ikke stadig større mengder antibiotika i den økende fiskeoppdrettsnæringen?” vil vel mange spørre seg. Nei, absolutt ikke. Tvert om. I 1987 ble det brukt 48 tonn antibiotika på totalproduksjonen som var på under 100.000 tonn slaktet fisk, mens det i 2018 ble brukt under 1 tonn på 1.200.000 tonn slaktet fisk. Det er en nedgang på 99,9 prosent regnet pr. kg (kilde 2).

Slik det fremgår av grafen, ligger Norge også godt an internasjonalt når det gjelder bruken av antibiotika. Som man ser er verstingene Tyrkia, Spania og Frankrike, mens Nederland er best. Selv om forholdet mellom landene nok stemmer, må ikke søylehøydene betraktes som nøyaktige. Tallene varierer nemlig mellom forskjellige kilder, og er til dels mangelfulle. F.eks. oppgir WHO i sin siste oppfølgingsrapport (kilde 8) ikke tall for USA, mens Spanias tall bare omfatter antibiotikabruk på sykehus.

“Fullfør kuren” er avlegs

Denne kraftsalven kom en stor britisk forskergruppe med i en artikkel i BMJ (tidl. British Medical Journal) i 2017 (kilde 10). De er ikke alene om å kritisere den anbefalte praksisen for forskrivning av antibiotika og kurens lengde, der et mantra er “å fullføre kuren”. Det var faktisk penicillinets “far”, Alexander Fleming, som i sitt nobelforedrag i 1945 kom med anbefalingen om alltid å fullføre kuren for å bli bra og hindre antibiotikaresistens. Det har vært anbefalt praksis siden da. Ved antibiotikabehandling på sykehusene har man utstyr til å følge opp pasientene ved å måle effekten av behandlingen direkte. Så der har man ikke trengt de sjablonreglene som helsemyndighetene har laget for privatpraktiserende leger og som nærmest har vært en ren oppfølger av Flemings utsagn i 1945.

Men nå har sjablonreglene og anbefalt praksis blitt kraftig utfordret. Flere og flere forskningsrapporter  har de siste årene påpekt at det ikke er vitenskapelig grunnlag for å hevde at man må fortsette antibiotikakuren når man har vært symptom-/feberfri i to–tre døgn, f.eks. ved bakteriefremkalte luftveissykdommer. Ikke er det nok gjenlevende bakterier til at man igjen blir syk, og ikke er det fare for at gjenlevende bakterier er resistente. (Det gjøres unntak for behandling av noen få sykdommer, som f.eks. tuberkulose.) Forskerne påpeker at også de internasjonale og nasjonale anbefalinger for legene så smått har kommet på gli, men at det går altfor tregt. I Storbritannia er ordene “fullfør kuren” erstattet med “følg legens råd nøye”. Men i mange land henger “fullfør kuren” igjen.

Anbefalt lengde på medisinkuren er også betydelig redusert i de senere årene. Nå anbefales ofte 5 til 7 dagers kurer, der det tidligere ble anbefalt 10 til 14 dager eller mer. En slem tanke er at de store farmasøytiske selskapene har egeninteresse av å holde i gang kuren så lenge som mulig, og derfor er ytterst tilbakeholdne med å anbefale kortere kurer for sine medikamenter. Et tankekors er det uansett at legemiddelindustrien finner det for dyrt og risikabelt å utvikle nye antibiotika. Derfor har det de siste 10 årene bare kommet to nye godkjente antibiotikapreparater på verdensmarkedet. Som daglig leder Sissel Lønning Andresen i Pfizer Norge skrev i Aftenposten 18. oktober: “Utvikling av nye antibiotika må lønne seg.” Og det har hun jo utvilsomt rett i. Men tilbake til kurens lengde: Tok Alexander Fleming virkelig så feil? Ifølge flere kilder var mengden penicillin i hver dose på hans tid mye mindre enn i dag, og dermed kunne han til en viss grad ha rett. Da. I dag brukes større doser og oftere dosering å effekten kommer raskere og mer drastisk (sett fra bakteriesynsvinkel).

Så vi gjentar med de engelske forskerne i kilde 10: Slutt med antibiotikakuren når sykdomssymptomene har vært borte i to døgn. Og husk: Antibiotika er virkningsløs mot forkjølelse eller influensa som jo er forårsaket av virus; ja direkte skadelig, fordi bakterier vi trenger blir drept.

Kilder:

1) Nasjonal strategi mot antibiotikaresistens 2015-2020. (Mai 2015)

2) Folkehelseinstituttet og Veterinærinstituttet:NORM/NORM-VET 2018: Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway. (Sept. 2019)

3) Folkehelsemeldinga 2018-2019. (April 2019)

4) World Bank: Drug-Resistant Infections. A Threat to Our Economic Future. (Mars 2017)

5) Antibiotic Resistance Threats in the United States 2019. (Nov. 2019)

6) FN: Follow-up to the political declaration of the high-level meeting of the General Assembly onantimicrobial resistance. (Mai 2019)

7) PNAS: Global increase and geographic convergence in antibiotic consumption between 2010 and 2015.

8) WHO: Report on Surveillance of Antibiotic Consumption 2016-2018. (Nov. 2018)

9) US Department of Health and Human Services (CDC): Antibiotic Resistance Threats in the United States (Nov. 2019)

10) Professor Martin J. Llewelyn m.fl.: The antibiotic course has had its day. BMJ (Juli 2017